Scrivere in stampatello

AL SERVIZIO VETERINARIO Az.USL …………………………….

e p.c ALL’UFFICIO ANAGRAFE CANINA Az.USL .....………………….

Oggetto: Denuncia di variazione Art. 14 L.R. 34/97.

..l.. sottoscritt……………………………..………..…………………………….… nato/a. il ……/……/….… a ………………………………………… Prov…….. e residente a ……………………… Prov……...…. in Via/Loc. ...………….…………...………………… CAP…………. Tel …………………….…… documento di identificazione……...…………………………….…….. n………………………...…. rilasciato da…………….…………...… il …../…../…… C.F. ………………………………………. in qualità di proprietario/detentore del cane iscritto all’Anagrafe Canina della ASL …………….….. Sez./distretto ……………Comune………………..….. Prov……….. Microchip n ……………….... tatuaggio ………..……….. razza……………………… sesso……. data di nascita……/……/…….. mantello ………………… taglia………….. segni particolari ………..…..…… nome ……….…….

DENUNCIA

Ai sensi dell’art. 14 della Legge Regionale del Lazio 21 ottobre 1997 n. 34:

• Lo smarrimento del cane avvenuto il ….../….../…… nel Comune di ……………………………. Prov. …………In Via/Loc. ………...……………………….…………………………………….

• Il decesso del cane avvenuto il ….../….../…...

• La variazione della propria residenza nel Comune di ……...………………………. Prov………. Via/Loc………………………………………………..……...…………….. CAP………………

• La cessione del cane al Sig. ……………………………………....……... nato/a il….../.…../…... a……………………………..….…. Prov……….e residente in Via …………….………………. Comune .……...……Prov……….CAP……….Tel….………...….. C.F……………...…………. Documento di identificazione…………………………...….……….. n………………………….. rilasciato da ……………….……………………………………………….. il …../…../…… ASL di appartenenza……………….... Comune………..………...………………….. Prov……….…. Via/Loc…………………………………...…...…. Tel………….…..…... Fax………..…….……

…………………… lì ……/……/……..

IL PROPRIETARIO/DETENTORE

……………………………………..

per accettazione

IL NUOVO PROPRIETARIO/DETENTORE

………………………………………………..

spazio riservato all' Ufficio

TIMBRO E FIRMA

per avvenuta presentazione alla ASL data ..... / ..... / .....